一、基本資料

填表日期：中華民國　　　年　　　月　　　日
1.酪農姓名：　　　　　　　　　　2.契約乳廠：
3.牧場名稱：
4.場　　址：
5.住　　址：
6.電　　話：　　　　　　（住家）：　　　　　　　（牧場）：
（傳真）：　　　　　　　（行動）：
7.（　）畜牧場登記證字號：
（　）土地作畜牧設施容許使用核准文件字號：
8.專任（特約）獸醫師姓名：　　　　　　　　　　　聯絡電話：
執業執照字號：（請附契約書）
9.隸屬輔導單位（鄉公所、農會、合作社）：
聯絡人：　　　　　　　　　　　聯絡電話：

共二聯「甲聯 ( 紅 ) 縣政府、乙聯 ( 藍 ) 乳協 」

二、乳牛牧場規模及產能　　　　　　　　　　填表日期：中華民國____年____月____日

10. 牧場畜牧設施總面積：___________平方公尺
11. 牧草地面積：__________公頃
12. 牧場工作人員數：自家______人，外僱______人，共______人
13. 年產乳量：_________公噸； 契約年繳乳量：_________公噸泌乳牛平均日產乳量：_______公斤 / 頭 / 日
14. 在養情況（90年4月到91年3月平均）：（明細如次頁基本資料紀錄表）
　　泌乳牛：______頭、乾乳牛：______頭、有孕女牛：______頭、六月齡以上女牛：____頭、六月齡以下女牛：____頭 合計______頭
15. 九十年度配種牛群：______頭為人工授精；______頭為自然配種
16. 新生仔母牛：年約_________頭；新生仔公牛：年約_________頭；淘汰牛：年約_________頭；淘汰母牛：年約_________頭
17. 草料種類
　　鮮草類：（　）盤固拉草（　）狼尾草（　）青刈玉米（　）其他________
　　青貯類：（　）狼尾草（　）青刈玉米（　）其他________
　　乾草類：（　）國產盤固拉草；進口乾草：（　）苜蓿草（　）梯牧草（　）百慕達草（　）燕麥草（　）其他________
18. 精料來源：（　）自混（　）購入（　）皆有
共二聯「甲聯(紅)縣政府、乙聯(藍)乳協」