一、基本資料
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編號：___________（縣市政府用）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表日期：中華民國____年____月____日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　共二聯「甲聯（紅）酪農、乙聯（藍）乳協」

1.酪農姓名：　　　　　　　　　　　　2.契約乳廠：

3.牧場名稱：

4.場址：　　縣　　鄉鎮市　　村　　里　　路　　弄　　號　　樓

5.住址：　　縣　　鄉鎮市　　村　　里　　路　　弄　　號　　樓

6.電話：　　　　　（住家）：　　　　　（牧場）：

（傳真）：　　　　　（行動）：

7.（　）畜牧場登記證字號：

（　）土地作畜牧設施容許使用核准文件字號：　　　　（領有牧場登記證書者免填）

8.專任（特約）獸醫師姓名：　　　　　　聯絡電話：

執業執照字號：　　　　　　（請附契約書）

9.隸屬輔導單位（鄉公所、農會、合作社）：_________________________

聯絡人：______________________　　　聯絡電話：

證件請依以下順序排序：
１．畜牧場登記證書正本。
２．乳業學習護照或相關縣市政府、防疫單位、乳廠之訓練會議證明。
３．乳廠提供之乳質、乳量資料（九十二年度乳牛牧場評鑑乳質資料表）。
４．DHI各月報表。
５．全國性乳牛產業團體會員證明文件（乳協或酪協）。
６．雇用特約獸醫師或獸醫師證明。
７．牧場記帳資料及資產負債表、損益表等。
８．畜牧場衛生管理工作紀錄簿。

二、乳牛牧場規模及產能
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　共二聯「甲聯(紅)酪農、乙聯(藍)乳協」

10.牧場畜牧設施總面積：_______平方公尺（包括登記、租用地及其他）

11.牧草地面積：_______公頃（自有：____公頃、租用：____公頃）

12.牧場工作人員數：自家______人，外僱______人，共______人

13.年產乳量：_________公噸；契約年繳乳量：_________公噸

泌乳牛平均日產乳量：_______公斤/頭/日

14.在養情況（91年4月到92年3月平均）：

泌乳牛：______頭、乾乳牛：______頭、有孕女牛：______頭

六月齡以上女牛：____頭、六月齡以下女牛：____頭合計_______頭

15.91年4月到92年3月之平均配種牛群：________頭為人工授精；________頭為自然配種

16.新生仔母牛：年約_________頭；新生仔公牛：年約_________頭

淘汰牛：年約_________頭

17.草料種類

鮮草類：（　）盤固拉草（　）狼尾草（　）青刈玉米（　）尼羅草（　）其他__________

青貯類：（　）狼尾草（　）青刈玉米（　）其他__________

乾草類：（　）國產盤固拉草 　　進口乾草：（　）苜蓿草（　）梯牧草（　）百慕達草（　）燕麥草

（　）其他__________

18.精料來源：（　）自混（　）購入（　）皆有