酪農姓名：　　　　　　　　　　　　　契約乳廠：
聯絡地址：　　　　　　　　　　　　　聯絡電話：

評鑑項目	配分	自評 (酪農填)	初審 (乳廠填)	複審 縣市政府	總複審 乳協評鑑委員
一、生乳品質	40
二、經營效益	20
三、飼養管理	20
四、疾病防治	10
五、環境衛生與形象	10
總分	100

總 評：

　

　

（以下為簽名確認欄）

自評（酪農）：　　　　　　　　　　　　日期：　　　年　　　月　　　日
初審（乳廠）：　　　　　　　　　　　　日期：　　　年　　　月　　　日
縣市政府複審：　　　　　　　　　　　　日期：　　　年　　　月　　　日
乳協評審委員總複審：　　　　　　　　　日期：　　　年　　　月　　　日