編號：___________（乳廠用）　　　　　　　編　號：___________（縣市政府用）

一、基本資料　　　　　　　　　　　　　　填表日期：中華民國____年____月____日
　　　　　共二聯「甲聯(紅)乳協、乙聯(藍)酪農」，以下皆是。

1.酪農姓名：　　　　　　　　　　2.契約乳廠：

3.牧場名稱：

4.場址：　　　縣　　　鄉鎮市　　　村　　　里　　　路　　　弄　　號　　樓

5.住址：（　）同上　或　　　縣　　　鄉鎮市　　　村　　　里　　　路　　　弄　　號　　樓

6.電話：　　　　　　（住家）：　　　　　　（牧場）：

（傳真）：　　　　　　（行動）：

7.（　）畜牧場登記證字號：

（　）土地作畜牧設施容許使用核准文件字號： 　（領有牧場登記證書者免填）

8.專任（特約）獸醫師姓名：　　　　　　　　　聯絡電話：

執業執照字號：　　　　　　　　　　　　（請附契約書）

9.隸屬輔導單位（鄉公所、農會、合作社）：

聯絡人：　　　　　　　　　　　　　聯絡電話：

10.加入全國性產業團體會員之組織：（　）乳協（　）酪協（　）皆加入（　）皆未加入

證件請依以下順序排序（複審、總複審之現場審查用）：
1.乳業學習護照或相關縣市政府、防疫單位、乳廠之訓練會議證明。2. 最近一年全國性乳牛產業團體會員證明文件（乳協或酪協）及會費繳費收據。3. 雇用特約獸醫師契約書或雇用專任獸醫師證明文件正本。4. 畜牧場登記證書正本。5. 各牧場之各期各月生乳計價單（乳款單）或檢驗單。6. 各月DHI報表。7. 牧場記帳資料及資產負債表、損益表等。8. 畜牧場衛生管理工作紀錄簿


二、乳牛牧場規模及產能　　　共二聯「甲聯(紅)乳協、乙聯(藍)酪農」，以下皆是。

11.牧場畜牧設施總面積：　　　　　平方公尺（包括登記、租用地及其他）

12.牧草地面積：　　　　　公頃（自有：　　　公頃、租用：　　　公頃）

13.牧場工作人員數：自家　　　　人，外僱　　　　人，共　　　　人

14.年產乳量：　　　　　公噸；契約年繳乳量：　　　　　公噸

泌乳牛平均日產乳量：　　　　　公斤/頭/日

15.在養情況（92年4月到93年3月之月平均）：

泌乳牛：　　　　頭　乾乳牛：　　　　頭　有孕女牛：　　　　頭

六月齡以上女牛：　　　　頭　六月齡以下女牛：　　　　頭合計　　　　頭

16.92年4月到93年3月之平均配種牛群：

頭為人工授精；　　　　　　　頭為自然配種

17.新生仔母牛：年約　　　　　　頭；新生仔公牛：年約　　　　　　　頭

淘汰牛：年約　　　　　　　頭

18.草料種類

鮮草類：（　）盤固拉草（　）狼尾草（　）青刈玉米（　）尼羅草（　）其他

青貯類：（　）狼尾草（　）青刈玉米（　）其他

乾草類：（　）國產盤固拉草 　　進口乾草：（　）苜蓿草（　）梯牧草（　）百慕達草（　）燕麥草

（　）其他

19.精料來源：（　）自混（　）購入（　）皆有