土種雞場名稱：

土種雞場電話：

土種雞場地址：

孵化場地址：

孵化場電話：

負責人姓名：

聯絡電話：

負責人聯絡地址：

飼養種類：□紅羽土種雞　□黑羽土種雞

生產性能紀錄資料項目：

□孵化率　　□產蛋率

□淘汰週齡　□種雞淘汰率及存活率

血清抗體檢測資料：□有　□無

防疫紀錄資料：□有　□無

絨毛細菌檢測資料：□有　□無

用藥紀錄資料：□有　□無

土種雞場希望輔導委員解答之問題與事項：

※1.本表務請有意願參與本年度種禽場輔導之牧場負責人或管理人填寫。

2.本輔導團由農政主管機關、學者、專家等16人參與，接受輔導之種禽場可預先提出問題由當日分派之委員盡量回答。

3.本表填畢後請於94年8月23日前傳真或郵寄至中華民國養雞協會許中石先生處。

聯絡電話：02-23651110轉24聯絡傳真：02-23676564

聯絡地址：100台北市南昌路二段192號2樓之2